Η εξέλιξη της χειρουργικής μαστού

Η χειρουργική δημιουργήθηκε για να αντιμετωπίσει αυτό που φαίνεται.
Ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες, αποτελεί το 31% κακόηθων νεοπλασμάτων, είναι η δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου στις γυναίκες, αποτελεί το 15% του συνόλου των θανάτων από καρκίνο ενώ άνω από 4000 νέα περιστατικά το χρόνο καταγράφονται στην Ελλάδα.
Προφανώς και υπάρχουν παράγοντες κινδύνου. Υπαρχούν παράγοντες που δεν μπορούμε να επηρρεάσουμε όπως προφανώς το να είναι ένας συνάνθρωπος μας γυναίκα αυτό από μόνο του αποτέλει επιβαρυντικό παράγοντα σε σχέση με κάποιον που είναι άνδρας.
Η Ενηλικίωση (όσο αυξάνεται η ηλικία μας το ίδιο και ο κίνδυνος να εμφανίσουμε καρκίνο), Ορισμένα γονίδια (όλοι μας έχουμε ακούσει για το γονίδιο της Angelina Jolie, ή τα brca 1 ή brca 2), το Οικογενειακό και Ατομικό ιστορικό, η Εθνικότητα/φυλή, ορισμένες καλοήθεις παθήσεις μαστού που έχουν αυτό που ονομάζουμε ιατρικά άγνωστο δυναμικό κακοήθειας ή αλλοιώσεις μαστου D3. Η Πρώιμη έναρξη εμμήνου ρύσεως / εμμηνόπαυση μετά τα 55 έτη γεγονός που υποδεικνύει ότι το σώμα μας ήταν υπό την επήρρεια ορμονών για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα, η ακτινοβόληση του θώρακα για ιατρογενείς σκοπούς (π.χ θεραπεία λεμφώματος). Και τέλος ο Πυκνός μαστός. Όχι γιατι η ανατομία αυτή προδιαθέτει για κακοήθεια , απλώς η πυκνότητα μιας μαστογραφίας δυσχερένει το έργο του κλινικού γιατρού κσθώς και του απεικονιστή να ξεχωρίσει τον καρκίνο έγκαιρα.
Από την άλλη υπάρχουν παράγοντες που μπορούμε εμείς με τον καθημερινό μας τρόπο ζωής να επηρρεάσουμε όπως το Αλκοόλ, η καθημερινή άσκηση για την καταπολέμηση της Παχυσαρκίας, η Άτεκνη γυναίκα, ο μη θηλασμός, ο Έλεγχος της γεννητικότητας (αντισυλληπτικά), και η τόσο αγαπητή από τους γυναικολόγους Ορμονοθεραπεία μετά την εμμηνόπαυση.
Με αυτά στο μυαλό στην Ελλάδα αν και δεν υπάρχουν συγκεκριμένα guidelines κατευθυντήριες δηλαδή οδηγίες που να απευθύνονται σε όλη την Ευρώπη, προτείνεται η Ετήσια διενέργεια μαστογραφίας σε ηλικίες 40 – 69. Ενώ στις γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό , με ή χωρίς αποδεδειγμένες μεταλλάξεις ετήσια MRI ΚΑΙ μαστογραφία (μαζί ή ενναλάξ).
Η χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο του μαστού έχει αλλάξει με το πέρασμα του χρόνου.

Οι 2 αυτές τόσο διαφορετικές εικόνες μπορεί να αντιπροσωπεύουν την αντιμετώπιση ενός βιολογικά ίδιου καρκίνου. Απλώς από αυτές τις 2 γυναίκες είχε η μια την ατυχία να γεννηθεί σε άλλη χρονική περίοδο.

Ο πρώτος θρύλος της χειρουργικής μαστού ο sir WILLIAM STEWART HALSTED (1852 -1922) τόνιζε ότι «ο μείζων θωρακικός μύς ολόκληρος ή μεγάλο μέρος αυτού,θα πρέπει να αφαιρείται σε κάθε καρκίνο που αφορά το στήθος». Επίσης θέλοντας να δώσει έμφαση στα λεγόμενα του ανέφερε ενδεικτικά ότι «ο χειρουργός ο οποίος αφαιρεί ένα στήθος το οποίο φέρει ένα όγκο,θα πρέπει να είναι ο θανάσιμος εχθρού αυτού που κλείνει το τραύμα».
Περνώντας λίγο τα χρόνια φτάνουμε στον GEOFFREY KEYNES (1887- 1982), ο όποιος είπε ότι «ξεκίνησα μια σημαντική πρόοδο αφαιρώντας ότι θεωρούσα χειρουργική αμέλεια- ΤΗΝ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ, όταν μπορούσα να έχω τα ίδια ή ελαφρώς καλύτερα αποτελέματα με μικρότερες επεμβάσεις σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία».
Και καλό θα ήταν σε αυτά τα λεγώμενα να δώσουμε έμφαση στην πρώτη γραμμή στην λέξη αμέλεια , στην δεύτερη στις ακρωτηριαστικές και μη λογικές επεμβάσεις, στην Τρίτη γραμμή στα ίδια ή ελαφρώς καλύτερα αποτελέσματα και στην τελευταία σειρά στην λέξη ακτινοθεραπεία.
Την ίδια περίπου χρονική περίοδο ένας άλλος σημαντικός χειρουργός μαστού ο David Pattey (1899-1977) ανέφερε ότι «η κύρια επιθυμία στην θεραπεία του καρκίνου του μαστού όπως και σε κάθε άλλη μορφή καρκίνου, παραμένει η ανακάλυψη κάποιου παράγοντα οποίος θα καταπολεμήσει ότι βρίσκεται έξω (πέραν) του χειρουργικού πεδίου».
Εισάγοντας για πρώτη φορά την υπόσταση του καρκίνου ως συστηματικής νόσου όπου κύριο μας μέλλημα θα έπρεπε να ήταν η καταπολέμηση της πέραν του τοπικό-περιοχικού πεδίου αντιμετωπίσιμο από ένα πιθανό χειρουργείο.
Για να φτάσουμε σε ένα ακόμα θρύλο της χειρουργικής μαστου τον Umberto Veronesi ο οποίος με αυτό το τόσο μοντέρνο αν και ήδη 20 ετών περίπου γράφημα μετά την μελέτη MILAN 1 έδειξε ότι η μαστεκτομή σε σχέση με την ογκεκτομή αν και θα περιμέναμε διαφορές στην επιβίωση στην πραγματικότητα έχουν τα ίδια ακριβώς αποτελέσματα σε συγκεκριμένους όγκους βεβαίως και με την προυπόθεση ότι το στήθος μετά την ογκεκτομή θα ακτινοβολούνταν.
Προφανώς και σε αυτό το γράφημα δεν αναφέρεται ο αυξημένος αριθμός τοπικών υποτροπών στην ομάδα ασθενών που μόνο αφαίρεσαν τον όγκο και όχι όλο το στήθος τους αλλά ακόμα και αυτός ο αριθμός που στη συγκεκριμένη μελέτη ήταν γύρω στο 10% στην δεκαετία κατά πρώτον δεν μας απασχολεί τόσο διότι για την τοπική περιοχική υποτροπή υπάρχει ριζική θεραπεία που προφανώς είναι η επανεπεμβάση. Προσφέροντας στην ασθενή μας δύναμη και ψυχολογία μιας και δεν θα υποβληθεί σε μια τόσο ακρωτηριασστική επέμβαση όπως μια μαστεκτομή.
Από την αλλή ο αριθμός αυτός( των τοπικών υποτροπών δηλαδή) σε μετέπειτα μελέτες φάνηκε ότι πραγματικά είναι κατά πολύ μικρότερος αγγίζοντας περίπου το 1,5%.

MILANO 1 VERONESI ET AL. NEJM 2002

Με όλες αυτές τις πληροφορίες λοιπόν στο μυαλό μας ήρθε ένας ακόμα θρύλος ο BERNARD FISCHER (ο οποίος παρεπιπτόντως μας άφησε πρόσφατα τον οκτώβριο του 2019 δηλαδή σε ηλικία 101 ετών) για να δηλώσει ότι « Ο καρκίνος του μαστού είναι μια ετερογενής ασθένεια η οποία αφορά ένα περίπλοκο σύμπλεγμα ξενιστή – καρκίνου. Διαφορές στην τοπικό – περιοχική θεραπεία δύσκολα επηρρεάζουν την επιβίωση».
Εκείνη ακριβώς την περίοδο ξεκίνησαν δεκάδες μελέτες πάνω σε πραγματικούς ασθενείς. Μελέτες που συνέκριναν παλαιές ακρωτηριαστικές επεμβάσεις με αποκλιμάκωση στις χειρουργικές τεχνικές μας και όλα τα στοιχεία κινούνταν προς την ίδια κατεύθυνση.
Και εφ’όσον κινούνταν προς την ίδια κατεύθυνση ήταν και αρκετά πιθανό να ήταν αληθινά. Το μήνυμα ήταν ότι η χειρουργική διατήρησης του στήθους δεν είναι κατώτερη της μαστεκτομής. Η εξέλιξη ήταν φυσιολογική .
Και ήταν από την χειρουργική καρκίνου στην χειρουργική ογκολογία.
Ο Bernard Fisher έλεγε αστειευόμενος ότι πιστεύουμε στον θεό για όλους τους άλλους θέλουμε στοιχεία.
Ορίστε λοιπόν μερικά του τι έχουμε πετύχει τα τελευταία χρόνια.
Άυξηση επιβίωσης από 75% την δεκαετία του 70 σε 88% το 2001
Παλαιότερα 1 στις 2,5 γυναίκες απεβίωνε σήμερα 1 στις 6
Άνω του 70% διαγιγνώσκεται με καρκίνο εντοπισμένο και μόνο 5% με απομακρυσμένες μεταστάσεις
Ετήσια επίπτωση αυξάνεται αλλά ποσοστό θανάτων μειώνεται( ο προσυμπτωματικός έλεγχος πραγματικά δουλεύει).
Με λιγότερο ακρωτηριαστικές επεμβάσεις έχουμε ίδια ή καλύτερη πρόγνωση. Όλα αυτά είχαν και έχουν ένα κοινό παρανομαστή.
ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΘΕ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΞΕΧΩΡΙΣΤΑ.
ΠΑΝΤΑ ΜΕ ΕΝΑ ΤΡΙΠΤΥΧΟ ΣΤΟ ΜΥΑΛΟ. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΒΙΟΨΙΑ