Καλοήθεις παθήσεις του μαστού που μιμούνται τον καρκίνο – Διάγνωση και αντιμετώπιση

Οι Φένακες της χειρουργικής μαστού

Παπαδόπουλος Λάζαρος Χειρουργός Μαστού Ιασώ

Στην παθολογία του μαστού υπάρχουν σίγουρα αλλοιώσεις οι οποίες προκαλούν σύγχυση. Αλλοιώσεις οι οποίες αρχικώς δημιουργούν αναστάτωση η οποία υποχωρεί μετά την τριπλή εκτίμηση (ιστορικό, απεικόνιση, βιοψία / triple assessment) και την τελική διάγνωση.

Mια πάθηση η οποία μοιάζει αρχικά καλοήθης αλλά στη πραγματικότητα πρόκειται για κάτι κακόηθες είναι επικίνδυνη για τον κλινικό γιατρό μιας και η παράβλεψη και συνεπώς η μη έγκυρη διάγνωση και αντιμετώπιση της θα έχει άμμεσο αντίκτυπο στην ζωή του ασθενούς.    Από την άλλη  και η περιπτώση που μια βλάβη θυμίζει νεοπλασία αλλα στην πραγματικότητα πρόκειται για κάτι καλόηθες αν και αποτελεί εξαιρετικό νέο για τον ασθενή μας, θα απασχολήσει σίγουρα την καθημερινή κλινική πράξη ενός χειρουργού μαστού.

Προσπάθησα να βρω λέξεις οι οποίες θα μπορούσαν να περιγράψουν αυτή τη παραπληνητική  συμπεριφορά.

Τι εννοούμε όμως με την έννοια παραπλάνησηꓼ

Το λεξικό αναφέρει πως παραπλάνηση είναι: η εξαπάτηση κάποιου με τρόπο που τον παρασύρει σε εσφαλμένα συμπεράσματα.

Συνάμα διαβάζοντας την πλούσια μυθοπλασία των προγόνων μας συνάντησα τους φένακες.

οι Φένακες ήταν δαίμονες που επικαλούνταν και ζητούσαν τη βοήθεια τους οι αρχαίοι Αθηναίοι όσες φορές επιθυμούσαν να εξαπατήσουν. Το όνομα ετυμολογείται από τη λέξη Φενάκη (περούκα μεταφορικά απάτη, ψευτιά). Ενώ στον ενικό φέναξ εννοούσαν τον απατεώνα.

Υπάρχουν στην χειρουργική μαστού τέτοιου είδους αλλοιώσειςꓼ

Βεβαίως και υπάρχουν και μαζί θα προσπαθήσουμε να δούμε τις σημαντικότερες εξ αυτών.

ΑΚΤΙΝΩΤΗ ΟΥΛΗ-ΣΥΝΘΕΤΗ ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗ ΑΔΕΝΩΣΗ

Η διαφορά μεταξύ τους βρίσκεται στο μέγεθος, μίας και η ακτινωτή ουλή αποτελεί μια αλλοίωση κάτω του 1 εκ. Πρόκειται για αστεροειδής διαταραχές της αρχιτεκτονικής, μη ψηλαφητές, με ή χωρίς αποτιτανώσεις. (εικ.1).

Υπόηχες στον υπερηχογραφικό έλεγχο, χωρίς ακουστική σκιά. Η επίπτωση τους στις τράπεζες πληροφοριών παθολογίας βασιζόμενες στον πληθυσμό κυμαίνεται από το 4% έως το 9%.

Μια ενδιαφέρουσα μονοκεντρική αναδρομική μελέτη του 2017 από Ya Ling και συνεργάτες(1) συνέκρινε τα απεικονιστικά ευρήματα 150 ασθενών που βρέθησαν με αυτές τις αλλοιώσεις σε ιστολογικό επίπεδο από ένα σύνολο 2500 χειρουργημένων ασθενών. Παρατηρεί κανείς ότι το πιο συχνό εύρημα (πίν.1) αποτελεί η μάζα με μίκροαποτιτανώσεις με εστιακή αύξηση της πυκνότητας και διαταραχή της αρχιτεκτονικής σε μαστογραφικό επίπεδο. Ενώ τα πιο κοινά υπερηχογραφικά ευρήματα αποτελούν κατά κύριο λόγο η εντύπωση μάζας. Η ετερογενής ηχογενής περιοχή με την οπίσθια ακουστική σκιά δεν αποτελεί για τους συγκεκριμένους συγγραφείς ένα τόσο συχνό εύρημα.

Πίν. 1. «Comparison of findings in sclerosing adenosis of the breast between ultrasonography (US) and mammography (MG) »

Οι ίδιοι απεικονιστές  μας αναδυκνείουν με τον πιο σαφή τρόπο τον λόγο για τον οποίο αποκαλέσαμε αυτού του είδους τις αλλοιώσεις πρωτύτερα ως ‘’Φένακες’’.

Από τον  πίνακα (πιν.2 ) φαίνεται το πραγματικά μεγάλο ποσοστό ψευδών θετικών αποτελεσμάτων. 51 αλλοιώσεις εδόθησαν με ένα BIRADS  άνω του 4^α  στον υπερηχογραφικό έλεγχο , από αυτές μόνο οι 6 βρέθησαν τελικά κακοήθεις.

Ενώ στον μαστογραφικό έλεγχο από τις 60 αλλοιώσεις με BIRADS άνω του 4a  μόνο οι 10 αποδείχθησαν κακοήθεις.

(Πίνακας 2)  “Συσχέτιση BI‑RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) με παθολογοανατομικό αντίστοιχο εύρημα”

Ας μην ξεχνάμε όμως ότι οι Visscher και συνεργάτες(2), σε μια μελέτη του 2014 παρατηρώντας 14000 ασθενείς για 16 χρόνια έφτασαν στο συμπέρασμα ότι γυναίκες που έχουν αυτού του είδους τις αλλοιώσεις ο κίνδυνος ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου μαστού αυξάνεται επί 2.

Κίνδυνος ο οποίος σχετίζεται με την ηλικία καθώς και με το οικογενειακό ιστορικό.

Στο ίδιο αποτέλεσμα έφτασαν και οι Aroner και συνεργάτες (3) σε μια nested case control study (ανώτερη της πλήρης προσέγγισης μιας κο-όρτης) του 2013 (με level of evidence 3) ενός πληθυσμού 2000 ασθενών με 460 περιστατικά και ένα follow up από το 1976 έως το 1992.

Γενικά θετικοί προγνωστικοί παράγοντες αποτελούν τα 6 mm στην απεικόνιση, ηλικία ασθενούς από 40 έως 60 έτη καθώς και μια CNB χωρίς ατυπία.

Μέχρι το 2016 δεν υπήρχε μια κοινή γραμμή αντιμετωπισης τους. Ένα θέμα το οποίο ταλανίζε αρκετά χρόνια την κοινότητα της χειρουργικής του μαστού μιας και η ακτινωτή ουλή/σύνθετη σκληρυντική αδένωση αποτελούν μέρος των αλλοιώσεων B3.

Όλων αυτών δηλαδή των αλλοιώσεων με άγνωστο δυναμικό κακοήθειας.

Το  IBUS του 2016 στην Ελβετία έδωσε λύση στο ερώτημα αυτό. Το panel of experts αποτελούμενο από ακτινολόγους,  γυναικολόγους, παθολογοανατόμους αλλά και  χειρουργό έθεσε συγκεκριμένες ενδείξεις(4) (προφανώς με  level of evidence 5 – experts opinion) βασιζόμενοι σε μία μελέτη της Swiss Minimally Invasive Breast Biopsy Group (MIBB) σε πάνω από 22000 VAB’s(5) ( με strength of recommendation c).

Μερικές από τις σκέψεις του panel που μεταφράστηκαν σε ψήφο σε σχέση με τις εν λόγω  αλλοιώσεις ήταν οι ακόλουθες:

Κατ’αρχήν  εφ’όσον ανευρεθεί ακτινωτή ουλή/σύνθετη σκληρυντική αδένωση σε CNB  αυτή θα πρέπει να εκταμεί. Δεύτερον εφ’όσον πρόκειται η συγκεκριμένη Β3 αλλοίωση να αφαιρεθεί μόνο 26% στήριξε τη χειρουργική βιοψία. Η Θεραπευτική VAB ήταν αποδεκτή στο 72%. Τέλος, η παρακολούθηση ήταν αποδεκτή στο 98% των ερωτηθέντων μετά από θεραπευτική VAB. Βάσει όλων αυτών φτάνουμε στο consensus recommendation του IBUS του 2016 το οποίο αναφέρει ότι: σε περίπτωση ΑΚΤΙΝΩΤΗΣ ΟΥΛΗΣ/ ΣΥΝΘΕΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗΣ ΑΔΕΝΩΣΗΣ ΕΜΦΑΝΗΣ ΣΤΗΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΤΑΙ VAB. ΕΠΙ ΠΛΗΡΟΥΣ ΑΦΑΙΡΕΣΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ. Διαφωνώ και νομίζω ότι η χειρουργική βιοψία για πολλούς λόγους, που δεν ειναι της παρούσης, θα πρέπει να προτιμάται.

ΟΓΚΟΜΟΡΦΗ ΑΔΕΝΩΣΗ (TUMORAL ADENOSIS)

Όπως το αναφέρει και το όνομα της εμφανίζεται ως ψηλαφητό μόρφωμα. Αυτή η πιθανή εντύπωση μάζας( που μπορεί να εμπεριέχει εναποθέσεις ασβεστίου), προκαλείται από τον πολλαπλασιασμό στοιχείων μαζικού αδένα και στρώματος με επακόλουθη συμπίεση και παραμόρφωση με ομαδοποίση πυρήνων σκληρυντικής αδένωσης. Αποτέλει μέρος των καλοήθων παθήσεων του μαστού, ενώ η σύγχηση με NST IDC/ILC είναι συχνή σε παθολογοανατομικό επίπεδο λόγω της ίνωσης και της ελαστικότητας. Ο διαχωρισμός τους σε παθολογοανατομικό επίπεδο επιτυγχάνεται μέσω της έλλειψης ατυπίας, την διατήρηση της λοβιακής αρχιτεκτονικής αλλά κυρίως λόγω της παρουσίας μυοεπιθηλιακών κυττάρων. H διάγνωση δεν εχει ειδικά απεικονιστικά χαρακτηριστικά και αρκετές φορές μάλιστα αυτά ειναι αντικρουόμενα σε διάφορες μελέτες.

Μια μελέτη του 2011 από Τaskin και συνεργάτες σε 76 περιστατικά (μονοκεντρική μελέτη) στο Diagn interv radiol (6) (περιοδικό με impact factor 1,618 από στοιχεία του 2016) αναφέρει ότι η μαστογραφία ανέδειξε τα 69 από τα 76 περιστατικά. 36% από αυτά ως μάζα, 30% με μικροαποτιτανώσεις, 12% με διαταραχή της αρχιτεκτονικής , ενώ το 70% χαρακτηριζόνταν με αλλοιώσεις ομαλων ορίων (εικ. 2).

Σε αντιθέση οι Gunhan-Bilgen και συνεργάτες σε μια μελέτη του 2002 (7) στο Ευρωπαϊκό περιοδικό ακτινολογίας (περιοδικό με  impact factor 2,824 / στοιχεία 2018) αναφέρουν ότι στο 80% των περιστατικών τους οι αλλοιώσεις ήταν με μη ομαλά όρια (εικ.3). Τέλος οι DiPiro και συνεργάτες το 2000 (8) στο AJR (περιοδικό με impact factor 3,125) σε μια από τις λίγες μελέτες που έχουμε ως τώρα στα χέρια μας για τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά αυτών των βλαβών τα αναφέρουν ως υπόηχα καλώς περιγεγραμενα, ωοειδή (71%) με οπίσθια ακουστική ενίσχυση(70%) (εικ.4)

Εικ.2  Εικ.3  Εικ.4

H θεραπεία τους θα πρέπει πάντα να βασίζεται σε triple assessment, ενώ η βιοψία με κόπτουσα βελόνα (cnb) θα δώσει τις απαραίτητες απαντήσεις.

Αξίζει να αναφέρουμε ότι βιβλιογραφικά το 2003 ο Μαρκόπουλος και συνεργάτες(9), αλλά και άλλοι(10,11) αναφέρουν τον παραπλανητικό ρόλος της αναρρόφησης δια λεπτής βελόνης (Fna) στην τελική διάγνωση αυτών των αλλοιώσεων δίνοντας μεγάλο αριθμό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων.

Ψευδοαγγειοματώδης Στρωματική Υπερπλασία-PASH

Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1986 και αφορά σε ένα ασύνηθες καλοήθους αρχής, τυχαίο σε ιστολογικό επίπεδο ή ψηλαφητό, εύρημα. Τις περισσότερες φορές μονήρης αλλά έχει περιγραφεί διάχυτος τύπος καθώς και πολλαπλές εστίες στον ίδιο μαστό.

Σε ποσοστό ~50% ανευρίσκεται απεικονιστικά στον προσυμπτωματικό τακτικό έλεγχο ενώ  στο ~40% των περιπτώσεων είναι ψηλαφητό εύρημα. Αφορά εως και το 50% των περιπτώσεων της γυναικομαστίας. Απεικονιστικά μιμείται καλοήθεις και κακοήθεις βλάβες του μαστού(ινοαδένωμα- χαμηλού βαθμού αγγειοσάρκωμα) με απαιτούμενη την ιστολογική τους ταυτοποίηση. Είναι ορμονοεξαρτώμενη και απαντάται τόσο στις προ όσο και στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Η διαχείριση αυτών των αλλοιώσεων μπορεί να είναι ιδιαίτερα περίπλοκη μιας και η διχογνωμία στην τριπλή εκτίμηση είναι αρκετά συχνή.

Τα στοιχεία τα οποία προκύπτουν από την βιβλιογραφία και κυρίως από τους Drinka και συνεργάτες (12) σε μια μελέτη του 2012 σε μια αρκετά μεγάλη σειρά ασθενών (79 περιστατικών) στο Int J Surg Pathol (περιοδικό με impact factor 1,188 βάσει στοιχείων του 2017), αλλά και ένα review του 2011 από jaunoo και συνεργάτες (13) στο πιο έγκριτο International journal of surgery (με impact factor 2,693 βάσει στοιχείων του 2017) είναι τα ακόλουθα:

Εφ’όσον αναγνωριστούν οι εν λόγω βλάβες η χειρουργική εξαίρεση μπορεί να δικαιολογηθεί σε γυναίκες με θετικό ατομικό και οικογενειακό ιστορικό , σε βλάβες προφανώς με birads 4 και άνω , σε συμπτωματικούς ασθενείς, σε αλλοιώσεις σε αύξηση στο χρόνο , ή σε διχογνωμία στην τριπλή εκτίμηση όπως αναφέραμε και πιο πάνω.

H απεικονιστική παρακολούθηση παραμένει η πιο σοφή επιλογή επί ιστολογικής ταυτοποίησης μιας και δεν έχουμε στοίχεια που να αναδυκνείουν πιθανό δυναμικό κακοήθειας.

Παραθέτω το παράδειγμα ασθενούς με μια προοδευτική διαταραχή της αρχιτεκτονικής σε μαστογραφικό (εικ.5 ) επίπεδο, καθώς και υπερηχογραφικό αντίστοιχο εύρημα (εικ.6)  ιδιαίτερα ανησυχητικό τα οποία μας ώθησαν στη διενέργεια βιοψίας με κόπτουσα βελόνα η οποία είχε μη  παθολογικά χαρακτηριστικά.

20162017  2018

Εικ. 5

 fig.6

Αυτό το discordance μεταξύ απεικόνισης και cnb μας ώθησε στη χειρουργική βιοψία με τοποθέτηση σύρματος η οποία παθολογοανατομική εξέταση ανέδειξε αγγειωματώδη στρωματική υπερπλασία.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Με τον όρο μετεγχειρητικές αλλοιώσεις εννοούμε τις αλλοιώσεις αυτές που προκύπτουν από επεμβάσεις όπως την διαδερμικη βοψία, την ανοικτή χειρουργική βιοψία, την τεταρτεκτομή, καθώς και επεμβάσεις πλαστικής χειρουργικής όπως την επανορθωτική, αυξητική, ή την μειωτική μαστών.

Οι αλλοιώσεις αυτές μπορούν να διαχωριστούν σε οξείες όπως το αιμάτωμα, το σέρομα ή το οίδημα και χρόνιες όπως η ουλή, οι δυστροφικές αποτιτανώσεις, η ασσυμετρία μαστου, η διαταραχή της αρχιτεκτονικής, νέκρωση λίπους, καθώς και η σύσπαση (retraction) της ουλής.

Στο γράφημα το οποίο ακολουθεί (πίν. 3) παρατηρούμε πώς η συλλογή υγρών αλλά και η πάχυνση δέρματος(οίδημα) μετά από επεμβάσεις εξαλείφονται στο χρόνο, ιδιαίτερα μετά το πέρας έτους ,για να δώσουν τη θέση τους σε αλλοιώσεις όπως οι αποτιτανώσεις και ίνωση.

Πίν.3 «MAMMOGRAPHIC FINDINGS AFTER BREAST CONSERVATION THERAPY.

RAJESH KRISHNANURTHY, MD, GARY J. WHITMAN, MD,CAROLB. STELLING, MD

ANNE C. KUSHWABA , MD.»

Παραθέτω ένα παράδειγμα μιας ξεχωριστής και ιδιαίτερης περίπτωσης μετεγχειρητικής αλλοίωσης σε μια γυναίκα 53 ετών με ατομικό αναμνηστικό δεξιάς ογκεκτομής τον 2/2016 για TNBC grade 3 με συνηπάρχον DCIS grade 2 και 3.

Στα πλαίσια του ελέγχου της (follow up) παρατηρήθηκε μια ύποπτη  αστεροειδής αλλοίωση μακρία από το χειρουργικό πεδίο η οποία δεν αναλύθηκε ούτε στην μαστογραφική τομοσυνθετική  μελέτη (εικ. 7).

 εικ.7

Το υπερηχογραφικό εύρημα ήταν εξίσου ανησυχητικό και χαρακτηρίστηκε ως Birads 4b (εικ.8).

 Εικ.8

Αποφασίστηκε η διενέργεια βιοψίας με κόπτουσα βελόνη η οποία ανέδειξε  εστία λιπονέκρωσης (εικ.9) μακρυά από το χειρουργικό πεδίο.

 εικ. 9

Η λιπονέκρωση λοιπόν μπορεί να είναι μετεγχειρητική ή μετά από ακτινοθεραπεία. Σχετίζεται  άμμεσα με οποιαδήποτε  προσβολή ή κακοπάθεια του μαζικού ιστού.

Είναι συνήθως ασυμπτωματική, με συνοδό άλγος σε περίπου 26% των περιπτώσεων, ενώ η εισολκή θηλής είναι σπανία αγγίζοντας το 9%.

Η αντιμετώπιση της βασίζεται πάντα στον απεικονιστικό έλεγχο, την κλινική εξέταση και την συσχέτιση με το ιστορικό καθώς την βιοψία δια λεπτής βελόνης να επιβεβαιώνει ή όχι την αρχική μας υποψία.

ΤΡΑΥΜΑ ΜΑΣΤΟΥ

Μια μονοκεντρική μελέτη από το 2000 έως το 2008 στο American surgeon (περιοδικό με impact factor 0,14) σε 15000 πολυτραυματίες (14) ανέδειξε ότι μετά από αμβλύ τραυματισμό στήθους(2% περιπτώσεων αμβλέως τραύματος) αυτός συνδυαζόταν στο 93,5% με αιμάτωμα. Τα ευρήματα είναι συνήθως ένα ογκίδιο ανώδυνο, καλώς περιγεγραμένo, σχήματος ωοειδής, με  μακροεπασβεστώσεις.

Εφόσον το αιμάτωμα αποροφηθεί θα δώσει τη θέση του σε ουλή η οποία στο χρόνο μέσω και της σύσπαση της θα δώσει απεικονιστικά  μια διαταραχή της αρχιτεκτονικής και επακόλουθη αστεροειδής προβολή.

Η αντιμετώπιση του πάντα βασίζεται στην τριπλή εκτίμηση (triple assessment). Ο υπερηχογραφικός έλεγχος είναι αυτός που θα μας δώσει λύσεις ενώ όπου υπάρχει διχογνωμία η βιοψία με κόπτουσα βελόνη δίνει απαντήσεις.

Θα ήθελα να προσθέσω σε αυτό το σημείο και ένα παράδοξο που στη σύντομη έως τώρα καριέρα μου στη χειρουργική μαστού έχω συναντήσει αρκετά συχνά.

Τις περισσότερες φορές που μια ασθενής εμφανίζεται με καρκίνο του μαστού τείνει η ίδια να το συνδυάζει στο μυαλό της με έναν τραυματισμό που τυχόν μπορεί να είχε στο παρελθόν, λές και θέλει υποσυνείδητα να αποσυνδέσει το πιθανό κακό από το μυαλό της ή να προσπαθήσει να του δώσει μάταια μια υπόσταση που δεν είναι της κακοήθειας αλλά ενός τραυματισμού.

ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΗΣ ΜΑΣΤΙΤΙΔΑ

Χωρίζεται σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Την ιδιοπαθής και την δευτεροπαθής/φλεγμονώδους αιτιολογίας στα πλαίσια συστηματικής νόσου. Η ιδοπαθής είναι πιο συχνή σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, μετά από λήψη αντισυλληπτικών, κοντά σε θηλασμό και γέννα. Λίγα περιστατικά έχουν περιγραφεί στην παγκόσμια βιβλιογραφία.

Η δευτεροπαθής μπορεί να οφείλετε σε λοίμωξη από μικροοργανισμούς όπως το μυκοβακτηρίδιο ( σημαντικό στοιχείο  στην εποχή μας όπου οι πληθυσμοί μεταβάλλονται και μετακινούνται συνέχεια, ιδιαίτερα τα τελευταία χρονια μετά τη κρίση στη Μ. Ανατολή) ή  άλλους(CORYNEBACTERIUM KROPPENSTEDFII, PROPIONIBACTERIUM ACNES, BRUCELLA MELITENSIS) , ενώ μπορεί να αποτελεί κλινικό σημείο μιας συστηματικής νόσου όπως της σαρκοείδωσης,  ΣΕΛ, οζώδες ερυθήματος, μεμονωμένης όλιγοαρθρίτιδας, ή Σ. Wegener.

Περιγράφθηκε πρώτη φορά από τους Κessler και συν.(15) στο Annals of clinical Pathology το 1972 ως υποτροπιάζοντα οζίδια /μάζες διαφόρων μεγεθών, συνήθως μονόπλευρα χωρίς εισολκή θηλής. Ενώ σε παθολογοανατομικό επίπεδο παρατηρούνται συρρέοντα επιθηλιοειδή κοκκιώματα, ιστιοκύταρα, λεμφοκυτταρικός πληθυσμός από IgG4 πλασμοκύτταρα με αυξημένη αναλογία.

Η διαγνώση προφανώς και προέρχεται μετά από τριπλή εκτιμήση(triple assessment), ενώ η θεραπεία ,όπως υποστηρίζουν 2 ιδιαιτέρα μεγάλες σειρές (δεδομένης της ασθενείας) τουρκικής προέλευσης του 2014 και 2010 (16,17) σε περιοδικά με ιδιαίτερα υψηλό impact factor (2,028 και 3,940 αντίστοιχα), βασίζεται στη συστηματική αγωγή αλλά και στη χειρουργική αντιμετώπιση των συχνών υποτροπών αλλά και επιπλοκών όπως συρίγγια, και αποστήματα.

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΜΑΣΤΟΠΑΘΕΙΑ

Περιγράφτηκε για πρώτη φορά το 1984 από τους Soler και συν.(18) καθώς και το 1987 από την υπέροχη μελέτη των Byrd και συν. (19) σε μια αναδρομική μελέτη χιλιάδων βιοψιών, όπου περιγράφησαν 8 ασθενείς με ΣΔ1 και ινώδη σκληρά οζίδια. Είναι πιο συχνή σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με μακρά ιστορία ΣΔ1. Αποτελεί λιγότερο από το 1% των καλοήθων παθήσεων του μαστού αλλά θα την εμφανίσουν 13% ασθενών με ΣΔ1. Άνω του 60% των περιπτώσεων αποτελεί αμφοτερόπλευρη νόσος.

Έχει μεγάλα ποσοστά υποτροπών, ενώ παρουσιάζεται σε ασθενείς με μακρή ιστορικό νόσου που συνήθως έχουν ήδη παρουσιάσει νευροπάθεια ή διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

Κλινικά μπορεί να είναι επώδυνη, ενώ συνήθως τα οζίδια  είναι πολλαπλά και ψηλαφητά. Στην μαστογραφική απεικόνιση συνήθως υπάρχει διαταραχή της αρχιτεκτονικής ή μάζα με υψηλή υποψία κακοήθειας. Ενώ στον υπερηχογραφικό έλεγχο το πιο χαρακτηριστικό εύρημα αποτελεί η οπίσθια ακουστική σκιά, ενώ δεν σπανιζούν τα ανώμαλα όρια σε μια συνήθως υπόηχη μάζα με απουσία ροής Doppler.

Το χαρακτηριστικό της σε παθολογοανατομικό επίπεδο αποτελεί η έντονη ίνωση καθώς και η εστιακή, περιλοβιακή, περιαγγειακή, και Β Λεμφοκυτταρική διήθηση. Υπάρχουν πολλαπλές θεωρίες δημιουργίας της, ίσως η πιο έγκριτη να είναι αυτή της δημιουργίας γλυκοζυλιωμένων προιοντών μέσω της υπεργλυκαιμίας τα οποία εκλαμβάνονται ως αντιγόνα από τον οργανισμό συγκεκριμένων ασθενών με την επακόλουθη αυτοάνοση απάντηση.

O Νneamaka και συν. (20) δημοσίευσαν ένα review το 2017 βασιζόμενη σε 60 άρθρα που βρήκαν στην βιβλιογραφία στο Ann. Of Plast. Surg (περιοδικό με impact factor 0, 65 το 2018). Παραθέτω έναν συγκεντρωτικό πίνακα (πίν. 4) με τα  πιο ενδιαφέροντα κατ’εμέ συμπεράσματα

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΙΝΩΔΗ ΜΑΣΤΟΠΑΘΕΙΑ

• ΑΡΘΡΑ 60
• ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ 313
• ΜΕΣΗ ΗΛΙΚΙΑ 45,5 (26 – 81)
• ΜΕΣΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΔ 18,9 (2- 43)
• ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 155/313
• ΑΜΦΩΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΝΟΣΟΣ 72
• ΑΛΓΟΣ    8
• CNB/FNA  10
• OΓΚΕΚΤΟΜΗ   160
• ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ 2
• ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ   34

Αξίζει της προσοχής μας ότι σε λίγο πάνω από τους μισούς ασθενείς(160/313) αποφασίστηκε η χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης της βλάβης. Από την άλλη δυστυχώς αναδυκνύεται με τον πιο σαφή τρόπο η διενέργεια εκτομής χωρίς την προηγούμενη ιστολογική ταυτοποίηση της αλλοίωσης.

Ενώ περιγράφονται επίσης στο άρθρο 2 περιπτώσεις αμφωτερόπλευρης υποδόριας μαστεκτομής μετά από ιδίας επιθυμίας των ασθενών λόγω εντονότατου άλγους.

Προφανώς η αντιμετώπιση και εδώ θα βασιστεί στην τριπλή αξιολόγηση(ιστορικό, απεικόνιση , βιοψία) λαμβάνoντας υπόψιν βέβαια πρώτον την επιθυμία πάντα του ασθενούς καθώς και δεύτερον  τις δυσκολίες που μπορεί να προκύψουν στην μελλοντική πρώιμη διάγνωση άλλων βλαβών εξαιτίας αυτών των αλλοιώσεων που επηρεάζουν τη φυσιολογική ανατομία του μαστού.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Κάθε περιστατικό θα πρέπει να συζητείτε στη διεπιστημονική ομάδα σε ατομική βάση , λαμβάνοντας υπ’όψιν τα ακόλουθα : ιστορικό, επιδημιολογία και δημογραφικοί χαρακτήρες, κλινική εικόνα και απεικόνιση. Η τριπλή αξιολόγηση(ιστορικό, απεικόνιση, βιοψία) θα πρέπει να δίεππει κάθε μας απόφαση πάντα βασιζόμενοι στην τεχνική πρακτικότητα αλλά και στην επιθυμία του ασθενούς.

Βιβλιογραφια

1. Ya‑Ling Chen Jia‑Jian Chen Cai Chang Yi Gao Jiong Wu  Wen‑Tao Yang  and  YA‑JIA G. Sclerosing adenosis: Ultrasonographic and mammographic findings and correlation with histopathology. MOLECULAR AND CLINICAL ONCOLOGY  6:  157-162,
2. Visscher DW, Nassar A, Degnim AC, Frost MH, Vierkant RA, Frank RD, Tarabishy Y, Radisky DC and Hartmann LC: Sclerosing adenosis and risk of breast cancer. Breast Cancer Res Treat 144: 205-212, 2014.
3. Sarah A. Aroner, Laura C. Collins, James L. Connolly, Graham A. Colditz, Stuart J. Schnitt2, Bernard A. Rosner Susan E. Hankinson and Rulla M. Tamimi. Radial scars and subsequent breast cancer risk: Results from the Nurses’ Health Studies. Breast Cancer Res Treat . 2013 May ; 139(1): 277–285.
4. First International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast (B3 lesions).Breast Cancer Research and Treatment

September 2016, Volume 159, Issue 2, pp 203–213.

5. Saladin C, Haueisen H, Kampmann G, Oehlschlegel C, Seifert B, Rageth L et al (2015) Lesions with unclear malignant potential (B3) after minimally invasive breast biopsy: evaluation of vacuum biopsies performed in Switzerland and recommended further management. Acta Radiol. 0284185115610931.
6. Füsun Taşkın, Kutsi Köseoğlu, Alparslan Ünsal, Muhan Erkuş, Serdar Özbaş. Sclerosing adenosis of the breast: radiologic appearance and efficiency of core needle biopsy. Can Karaman. Diagn Interv Radiol 2011; 17:311–316.
7. Günhan-Bilgen I, Memiş A, Üstün EE, Özdemir N, Erhan Y. Sclerosing adenosis: mammographic and ultrasonographic findings with clinical and histopathological correlation. Eur J Radiol 2002; 44:232– 238.
8. Mammographic and Sonographic Appearances of Nodular Adenosis. Pamela J. DiPiro, et al. AJR:175, July 200
9. Markopoulos C, Kouskos E, Phillipidis T, Floros D. Adenosis tumor of the breast. Breast J 2003 May-Jun;9(3):225-6
10. Sreedharanunni, A Das, S Veenu, R Srinivasan, G Singh. J. Nodular Sclerosing Adenosis of breast. A diagnostic pitfall in the needle aspiration Cytology. Cytol. 2013 Jan-Mar;30(1):49-51
11. Cho EY, Oh YL.Fine needle aspiration cytology of sclerosing adenosis of the breast. 7 cases. Acta Cytol. 2001 May- Jun;45(3):353-9.
12. Drinka EK, Bargaje A, Ersahin CH, et al. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia (PASH) of the breast:A  clinicopathological study of 79 cases. Int J Surg Pathol 2012;20(1):54–8.
13. S. Jaunoo a,*, S. Thrush a , P. Dunn b. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia (PASH): A brief review. International Journal of Surgery 9 (2011) 20-22.
14. Blunt breast trauma:is there a standard of care?Sanders et al. The American Surgeon.2011 Aug;77(8).1066-9.
15. Granulomatous mastitis: a lesion clinically simulating carcinoma. Ann J Clin Pathol. Kessler E, Wolloch Y. 1972, 58:642-646
16. Hasan Karanlika Ilker Ozgurb Serife Simseka Alisan Fathalizadeha Mustafa Tukenmezc Dilek Sahind Memduh Dursune Sidika Kurul
    Breast Care 2014;9:338–342
17. Murat akydin Erozgen Yeliz E. K CelikFatih CelebiDeniz GuzeyRaErsoy. Corticosteroid treatment and timing of surgery in idiopathic granulomatous mastitis confusing with breast carcinoma. Breast Cancer Research and Treatment.September 2010, Volume 123, Issue 2, pp 447–452.
18. Soler Ng, Khardori R. Fibrous Disease of the Breast, Thyroiditis, and cheiroartropathy in type 1 diabetes mellitus. Lancet. 1984;1:193-195.
19. Byrd BF JR, Hartmann WH, Graham LS, ET AL. Mastopathy in insulin dependent diabetics. Ann Surg. 1987;205:529-532.
20. Nneamaka B Agochukwu, Wong L. Diabetic Mastopathy. A Systematic Review of Surgical Management of a rare breast disease. Ann. Of plastic surg.volume 78, number 4, april 2017, pages 471-475