Καρκίνος Mαστού


ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ


Το γυναικείο στήθος , έδινε και θα συνεχίσει να δίνει το στίγμα των κοινωνικών αξιών. Από την εικονογραφία της Μαντόνα σε θηλασμό, που για πρώτη φορά παρουσιάστηκε στην Ιταλία τον δέκατο τέταρτο αιώνα, έως το δέκατο έκτο και δέκατο έβδομο στην νότια και βόρεια Ευρώπη όπου σε αναρίθμητους πίνακες και ποιήματα η ερωτική ικανότητα του Στήθους ήρθε να επισκιάσει τις μητρικές και ιερές σημασίες του. Από την ολλανδική δημοκρατία του δεκάτου έβδομου αιώνα όπου πίστευαν ότι η γαλακτοφόρος μητέρα προνοεί για το παιδί της συμβάλλοντας σημαντικά στην συνολική ευημερία της κοινότητας , έως τη δημιουργία του μητρικού θηλασμού και του γυναικείου Στήθους ως αναπόσπαστου κομματιού της Γαλλικής επανάστασης , σήμα κατατεθέν της Δημοκρατίας ως γυμνόστηθη ικανή να θηλάσει τους πολίτες της.

Οι γυναίκες υποχρεώθηκαν να αντιμετωπίσουν τα ισχυρά νοήματα που τα στήθη φέρουν ως ζωοδότες και καταστροφείς. Απο τη μια πλευρά , τα στήθη συνδέονται με τη μεταμόρφωση του κοριτσιού σε γυναίκα, με την ερωτική απόλαυση και με το θηλασμό. Απο την άλλη η σύνδεση τους με τον καρκίνο , και την αβεβαιότητα στην σημερινή μας εποχή ολοένα και αυξάνεται.

Το ίδιο συμβαίνει και με την επιστήμη μας. Εξελίχθηκε και μεταμορφώθηκε στο πέρασμα των χρόνων. Πάντα προς όφελος της γυναίκας και της επιβίωσης της. Πάντα προσπαθώντας να διατηρήσει αυτό το τόσο σημαντικό στίγμα των κοινωνικών αξιών. Αυτό που έχει ενδυθεί θρησκευτικούς , ερωτικούς, πολιτικούς, και ψυχολογικούς μανδύες. Το γυναικείο στήθος. Αλήθεια, ποσα πράγματα έχουν αλλάξει απο το 1894 όταν ο Halsted παρουσίαζε τους πρώτους πενήντα ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε» πλήρη επέμβαση «όπως ο ίδιος την χαρακτήριζε. Η ριζική μαστεκτομή , αυτή η τόσο ακρωτήραστικη επέμβαση χρησιμοποιήθηκε τα επόμενα 80 χρόνια , για την θεραπεία κάθε κακοήθειας μαστού ανα τον κόσμο.

Μέχρι να φτάσουμε στον Umberto Veronesi πατέρα της σύγχρονης χειρουργικής μαςτου , ο οποίος προκαλεςε την τότε πανεπιςτημιακη και χειρουργική κοινότητα προτείνοντας την τέταρτεκτομη ως θεραπεία σε συγκεκριμένες περιπτώσεις μεγέθους του όγκου . Στρέφοντας έτσι την έννοια της χειρουργικής μαστού, απο την ριζική στην όσο το δυνατόν λιγότερο τραυματική και επιζήμια για την γυναίκα. Πάντα βέβαια προσφέροντας τα ίδια ποσοστά επιβίωσης στην 5ετια.


ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΔΙΗΘΗΤΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΜΑΣΤΟΥ


• Η τέταρτεκτομη είναι μια επέμβαση η οποία διατηρεί τον μαστό αφαιρώντας μόνο την βλάβη και το τεταρτημόριο το οποίο την εμπεριέχει.
• Τέταρτεκτομη μαστού (BCS) είναι δυνατόν να αντιμετωπίσει πολυεστιακο καθώς και πολυκεντρικο διηθητικό καρκίνο μαστού, δεδομένου ότι τα όρια έκτομης μας είναι ελεύθερα νόσου ενώ ακολουθεί νέο επικουρική θεραπεία. «St.Gallen 2015”
• Υποδόρια μαστεκτομή (skin sparing mastectomy) με επακόλουθη επανορθωτικη Στηθους σε έναν η δυο χρόνους είναι πιθανή σε πολυκεντρικο (περισσότερης της μιας εστίας) καρκίνο μαστού εξετάζοντας κάθε περίπτωση ασθενούς ξεχωριστά.
«Ενδείξεις για πολυκεντρικο καρκίνο μαςτου 2015. AGO guidelines”
• Όρια έκτομης >2mm όταν έχουμε να αντιμετωπίσουμε μη διηθητικό ενδοπορικο καρκίνο μαστου
. «AGO guidelines 2015. St.Gallen 2015”
• Μασχαλιαιος λεμφαδενικος καθαρισμός δεν είναι απαραίτητος ακόμα και με 2 θετικούς Λεμφαδενες στην βιοψία φρουρού λεμφαδενα μασχάλης εφόσον ο ασθενής πληρει τα κριτήρια του Αμερικανικού ογκολογικού κολλεγίου χειρουργων(ACOSOG) του 2011 :
Αλλοίωση μικρότερη των 5εκ.
Χωρίς διήθηση καψας του λεμφαδενα
Διενέργεια τεταρτεκτομης
Ο ασθενής είναι ενημερωμένος και σύμφωνος ότι αντί του λεμφαδενικου καθαρισμού μασχάλης θα λάβει επικουρική θεραπεία. «St.Gallen 2015”

Δεν χρειάζεται πια πλήρης ακτινοθεραπεία μαςτου εφόσον ο ασθενής μας :
• Άνω των 60 ετών
• Χωρίς μεταλλάξεις στα γονίδιά BRCA ½
• Αλλοίωση κάτω απο 2 εκ
• Όρια έκτομης ασφαλή
• Όχι πολυεστιακη/πολυκεντρική νόσος
• Καλή ιστολογια
• Μικρή ενδοπορικη συμμετοχή
«Κριτήρια Αμερικανικής εταιρίας ογκολογίας – ακτινοθεραπείας ASTRO 2015”
“Κριτήρια Ευρωπαϊκής εταιρίας ογκολογίας- ακτινοθεραπείας ESTRO 2015”


Ακόμα και με θετικούς Λεμφαδενες στην βιοψία του φρουρού λεμφαδενα ο χειρουργικός καθαρισμός μασχάλης δεν είναι απαραίτητος εφόσον το επιθυμεί ο ασθενής και είναι διατεθειμένος να λάβει ακτινοθεραπεία.

ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΣΕ ΥΠΟΠΤΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΜΑΣΤΟΥ


• Οι μικροαποτιτανωσεις είναι μη ψηλαφητες συρρεουσες η μεμονωμένες αλλοιώσεις του μαςτου που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής. Αποτελούν ιδιαίτερο κλινικό πρόβλημα μιας και συνιστούν στη πραγματικότητα προδιαθεσικο παράγοντα ανάπτυξης κακοήθειας εφόσον εμπεριέχουν ύποπτα χαρακτηριστικά.. Όταν αυτά αναγνωριστούν απο τον συνεργάτη ακτινολόγο μας στην μαστογραφία ελέγχου θεωρούμε ότι η χειρουργική βιοψία τους αποτελεί τον ενδεδειγμένο έλεγχο.. Είναι μια επέμβαση ρουτίνας ολιγόλεπτης διάρκειας όπου ο ασθενής μας λαμβάνει εξιτήριο την ίδια ημέρα.

• Κυστεις . Συνήθως γεμάτες υγρό. Ανακαλύπτονται γενικά κατα την φυςικη εξεταςη και επιβεβαιώνονται με το υπερηχογράφημα η παρακεντηςη. Μια ψηλαφητη Κυστη αναπτύσσεται σε τουλάχιστον 1 σε κάθε 14 γυναίκες. Το 50% των κυστων είναι πολλαπλές η υποτροπιαζουσες. Αναμφισβήτητα επηρεάζονται απο τις ωοθηκικες ορμόνες, γεγονός που εξηγεί την αιφνίδια εμφάνιση τους κατα την διάρκεια του εμμηνορρυσιακου κύκλου, και την αυτόματη υποχώρηση τους με το τέλος της εμμηνου ρυσης. Στην διεθνή βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί ιδιαίτερα χαμηλά ποσοστά καρκίνου σε αναρροφησεις κυστεων(0,1%) . Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι οι γυναίκες με μεγάλες κύστεις έχουν διπλάσιο ως τετραπλάσιο κίνδυνο , απο τις αντίστοιχης ηλικίας, γυναίκες χωρίς κύστεις, να αναπτύξουν κακοήθεια.
• Ινοαδενωμα . Καλοήθης όγκος που αποτελείτε απο στρώματικα και επιθηλιακα στοιχεία του μαςτου. Είναι ο δεύτερος πιο συχνός μονήρης όγκος και ο πιο συχνός σε γυναίκες νεότερες των 30 ετών. Κλινικά εμφανίζονται ως σκληροί, όγκοι, πιθανότατα μονήρης. Αδρως, περιβάλλονται πλήρως απο κάψα με λεία όρια. Αν και δεν θεωρείται ότι έχουν κακοήθες δυναμικό, τα επιθηλιακα κύτταρα φαίνεται ότι κινδυνεύουν να εξαλλαγουν. Έχουν αναφερθεί περισσότερα απο 200 διηθητικά και μη καρκινώματα σε προϋπάρχοντα ινοαδενωματα απο το 1985. Τα περισσότερα απο αυτα(=50%) είναι λοβιακα. Σε μια γυναίκα στην εφηβεία ή στα 30, με τυπικό ινοαδενωμα στην φυσική και απεικονιστική εξέταση η συμβουλή μου θα ήταν αυτή της απλής παρακολούθησης. Σε μια γυναίκα όμως άνω των 50 πρωτοδιαγνωσμενο η με άτυπα χαρακτηριστικά η θεραπεία του είναι η ίδια με αυτή κάθε άγνωστης μονήρους μάζας του μαςτου. Οι αισθητικές τομές με περιθηλαια προσπέλαση αποτελούν τις συχνότερα χρησιμοποιούμενες τεχνικές.
• Θηλωμα. Τα μονηρη ενδοπορικα θηλώματα είναι αληθής πολύποδες του επιθηλιου που καλύπτει τους μαζικούς πόρους. Τα μονηρη εντοπίζονται κάτω απο την αλω στις περισσότερες περιπτώσεις, αντίθετα έχουν αναφερθεί στην διεθνή βιβλιογραφία πολλαπλά θηλώματα με περισσότερο περιφερική εντόπιση. Γενικά οι βλάβες αυτές είναι μικρότερες απο 1 εκ. Συχνά παρουσιάζονται με έκκριση αίματος απο την θηλή. Η θεραπεία τους είναι η ολική αφαίρεση τους με τομή πέριξ της θηλαιας αλω. Είναι σημαντικό να μη συγχέεται ο συνήθως χρησιμοποιούμενος όρος θηλωματωση. Αυτή αναφέρεται στην επιθηλιακη υπερπλασία που συνήθως εμφανίζεται σε νεότερες γυναίκες η συνοδεύεται με ινοκυστικες αλλοιώσεις.
• Σκληρυντικες βλάβες. Σκληρυντικη αδενωση. Μπορεί να μιμείται ιστολογικα και κλινικά το καρκίνωμα. Μπορεί να υπάρχει εναπόθεση ασβεστίου. Είναι η συχνότερη παθολογική διάγνωση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε κατευθυνόμενη με βελόνα βιοψια των μικροαποτιτανωσεων. Είναι συχνές και δεν έχουν κακοήθες δυναμικό.
• Ακτινωτή ουλή. Σπανιως μεγαλύτερη του 1 εκ. Μπορεί να προκαλέσουν πτυχώσεις του δέρματος. Η βιοψια συνίσταται πάντα. Αν και αυτές οι βλάβες είναι καλοήθης, μελέτες αποκαλύπτουν ότι οι γυναίκες με ιστορικό ακτινωτων ούλων έχουν κίνδυνο καρκίνου του μαςτου τουλάχιστον διπλάσιο, υποδεικνύοντας ότι η διάγνωση αυτή είναι ένας μέτριος παράγοντας κινδύνου.

ΠΡΟΛΗΨΗ


Η πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του μαςτου εξαρτάται απο πολλούς παράγοντες . Κατα την διάρκεια των ετών έχουν προταθεί πολλαπλά μαθηματικά μοντέλα τα οποία προσπαθούν να υπολογίσουν τους παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης του. Θα ήταν ανώφελο να αρχίσουμε να αναφέρουμε μοντέλα όπως του GAIL η των Tyler Guzick τα οποία περισσότερο μπερδεύουν τον απλό αναγνώστη παρά τον διευκολύνουν να καταλάβει την πολυπλοκότητα καθώς και την πολυπαραγοντικοτητα του καρκίνου του μαςτου.

Είναι σημαντικό να διατηρήσουμε στο μυαλό μας δυο πράγματα.

• Το φύλο , η ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, οι καλοήθεις βλάβες με ατυπια στην ιςτολογικη εξεταςη, το μη διηθητικό καρκίνωμα (πόρογενες η λοβιακο) αποτελούν κυριους παράγοντες κινδύνου.
• Ο ετήσιος έλεγχος δια μέσου μαστογραφίας και υπερήχου ( σε γυναίκες ηλικίας άνω των 40 ετών) καθώς κΙ η ψηλάφηση είτε απο τις ίδιες τις γυναίκες είτε απο ειδικό ιατρό έχει συμβάλλει σημαντικά στην μείωση της συχνότητας παρουσίας καρκίνου του μαςτου στη κοινωνία μας.

Η μαστογραφία ανιχνεύει περίπου 8 καρκίνους μαςτου ανα 1000 γυναίκες που ελέγχονται για πρώτη φορά. Οι επακόλουθοι έλεγχοι ανιχνεύουν 2 η 3 νέες η τυχαίες περιπτώσεις ανα 1000 ελεγχόμενες γυναίκες.

Ο σκοπός κάθε προγράμματος ελέγχου είναι να βρεθεί η νόσος μετά την έναρξη της αλλά πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων. Η υπερκείμενη αρχή της στρατηγικής ελέγχου είναι ότι η πρωιμότερη ανίχνευση θα μειώσει τα ποσοστά θνησιμότητας και νοσηρότητας. Για γυναίκες άνω των 40 ετών η σημασία της μαστογραφίας ελέγχου σε ετήσια βάση αναδυκνυειται σε όλες τις τυχαιοποιημένες μελέτες απο την δεκαετία του ’80 και έπειτα σε έναν αριθμό που ξεπερνά τις 600000. Οι μελέτες αυτές δείχνουν μείωση κατα 27% των θανάτων στον ελεγχόμενο πληθυσμό , σε σχέση με τις μη έλεγχομενες γυναίκες.

ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ ΤΗΣ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑΣ


Τι είναι το BIRADS

O συνεργάτης Ακτινολόγος μας ο οποίος θα εκτιμήσει την μαστογραφία σας θα κατηγοριοποίησει τα αποτελέσματα του σε μια κλίμακα από το 0 έως το 6. Αυτό το σύστημα BIRADS( breast imaging reporting and data system) αποτελεί μια παγκόσμια, κοινή γλώσσα επικοινωνίας μεταξύ χειρουργών και απεικονιστών ιατρών.

Τι σημαίνει κάθε αριθμός,

«0». Ορισμός : επιπλέον απεικονιστικές κλινικές εξετάσεις είναι αναγκαίες και / η σύγκριση με προηγούμενες εξετάσεις. Τι σημαίνει: ο Ακτινολόγος μπορεί να είδε κάτι ύποπτο, αλλά δεν ήταν βέβαιος και χρειάζονται περισσότερες εξετάσεις . Μπορεί επίσης να είναι σημαντική η σύγκριση με προηγούμενες μαστογραφίες.

«1» ορισμός: αρνητική εξέταση. Τι σημαίνει: δεν υπάρχει συγκεκριμένη ανωμαλία να αναφερθεί. Τίποτα ύποπτο δεν βρέθηκε.

«2» ορισμός: καλοήθη ευρήματα. Τι σημαίνει: επίσης αρνητικός μαστογραφικός ελεγχος( δεν υπάρχουν σημεία κακοήθειας). Διασφαλίζει ότι όσοι κοιτάξουν τον μαστογραφικό σας έλεγχο δε θα μεταφράσουν τα καλοήθη ευρήματα ως ύποπτα. Θα πρέπει να καταγράφονται πάντοτε στο ιστορικό σας για μελλοντική χρήση.

«3» ορισμός: πιθανώς καλοήθη ευρήματα. Τι σημαίνει: συνίσταται επανέλεγχος σε σύντομο χρονικό διάστημα. Τα ευρήματα σε αυτή τη κατηγορία, έχουν μεγάλη πιθανότητα (>98%) να είναι καλοήθη. Θα χρειαστείτε πιθανότατα επανέλεγχο με επανεξέταση σε 6 μήνες μέχρι ένα χρονικό διάστημα το οποίο θεωρούμε ότι είναι ασφαλές για να «σταθεροποιηθούν» οι αλλοιώσεις ( συνήθως τουλάχιστον 2 έτη).

«4» ορισμός: ύποπτη ανωμαλία. Τι σημαίνει: η περιοχή χρήζει βιοψίας. Τα ευρήματα αν και δεν είναι κατηγορηματικά υπέρ κακοήθειας, ανησυχούν τον απεικονιστή ιατρό ο οποίος μας προτείνει έμμεσα χειρουργική βιοψία. Το εύρος υποψίας μας σε αυτή τη κατηγορία είναι ιδιαίτερα μεγάλο για αυτό τείνω να ξεχωρίζω περαιτέρω την κατηγορία αυτή σε 3 επιπλέον επίπεδα. 4a : χαμηλής υποψίας κακοήθειας 4b: μέτριας υποψίας κακοήθειας 4c: υψηλής υποψίας αλλά όχι τόσο υψηλής που να θεωρείται κατηγορία 5.

«5» ορισμός: υψηλής υποψίας καρκίνου. Τι σημαίνει: επιπλέον δραστικά μέτρα πρέπει να ληφθούν. Η πιθανότητα κακοήθειας πλησιάζει το 95% .χρήζει επέμβασης

«6» ορισμός: βιοψία η οποία αναδυκνύειται κακοήθεια.τι σημαίνει: χρήζει χειρουργικής επέμβασης.

  • Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί περίπου το 30% του συνόλου των κακοήθων νεοπλασμάτων στη γυναίκα30%
  • Αντιπροσωπεύει περίπου το 15% των θανάτων από καρκίνο στις ΗΠΑ15%
  • Η 5ετής επιβίωση φτάνει σήμερα το 88%88%
  • Σήμερα το 65% των ασθενών διαγιγνώσκεται με τη νόσο εντοπισμένη στο μαστό65%
  • Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα στις μικροαποτιτανώσεις με την χρήση FNA πλησιάζουν το 26%26%
  • Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα με την χρήση στερεοτακτικής βιοψίας (SVAB) στις μικροαποτιτανώσεις πλησιάζουν το 20%20%
  • Η μαστογραφία ανιχνεύει περίπου 8 καρκίκους του μαστού ανά 1000 γυναίκες που ελέγχονται για πρώτη φορά100%